カテゴリ:神経障害性疼痛( 40 )


脊髄損傷後の神経障害性疼痛の系統的総説


脊髄損傷後の神経障害性疼痛の系統的総説 Amitriptylineと gabapentin およびpregabalinが有効性を示す研究が最も多く、第一選択と思われる。Opioidsの結果は臨床研究では論争の的。さらに、副作用の報告によりopioids、ketamineおよびlidocaineを毎日使用することは制限される. capsaicin 又はlidocaineの局所への使用やBotulinum toxinの皮内注射は新しい治療であり脊髄損傷患者にはそれほど研究されておらずさらなる研究が必要。非薬物治療は神経障害性疼痛に追加的な効果があるかも。痛みの治療は痛みのタイプの臨床評価を常に認識する必要がある。患者を経過観察して、個々の治療の効果を評価すべき。
Pain Ther. 2015 Mar 6. [Epub ahead of print]
Management of Neuropathic Pain Associated with Spinal Cord Injury.
Hagen EM1, Rekand T.
•1Institute of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, Norway.
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by fibromyalgia11 | 2015-03-09 18:34 | 神経障害性疼痛

神経障害性疼痛に対するリリカとイミプラミンの併用療法


有痛性多発神経症(painful polyneuropathy)患者での4つの5週間の治療からなる無作為振り分け、二重盲検、偽薬対照、クロスオーバー、多施設研究。治療はimipramine 75 mg/day versus pregabalin 300 mg/day versus併用治療versus偽薬。6か月以上の症状, 20-85歳, 0-10点の numeric rating scale (NRS)で4以上の痛み、1週間に少なくとも4日の痛みのpolyneuropathyの患者をこの研究に含む。262人の患者を集め、73人の患者を無作為に振り分け69人の患者のデータを解析。偽薬と比較した痛みへの影響の平均は: 併用(- 1.67 NRS points, p<0.001), imipramine (- 1.08 NRS points, p<0.001) およびpregabalin (- 0,48 NRS points, p=0.03). 併用治療の方が両方の単独治療よりも有意に痛み点数が低い: 併用vs imipramine (p=0.009), 併用vs pregabalin (p<0.001). 併用治療中, 脱落率は高く、患者は高頻度のそして強い副作用を報告。TCAおよび pregabalin の適切な投与量の組み合わせは高用量の単独治療の代わりになりうる しかし、効果と安全性のバランスが問題である。
Pain. 2015 Feb 19. [Epub ahead of print]
Imipramine and Pregabalin Combination for Painful Polyneuropathy. A Randomized Controlled Trial.
Holbech JV1, Bach FW, Finnerup NB, Brøsen K, Jensen TS, Sindrup SH.
•11Department of Neurology, Odense University Hospital, Odense, Denmark 2Department of Neurology, Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark 3Department of Neurology and Danish Pain Research Center, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark 4Clinical Pharmacology, Institute of Public Health, University of Southern Denmark, Odense, Denmark.
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by fibromyalgia11 | 2015-03-03 23:23 | 神経障害性疼痛

国際疼痛学会が勧告した神経障害性疼痛の治療ガイドライン:系統的総説とメタ解析


方法:2013年4月から2014年1月まで国際疼痛学会のthe Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)は、1966年1月以来のピアレビューの雑誌で出版された研究やClinicalTrials.gov および製薬会社のウェブサイトから引用した未出版の研究を含む、神経障害性疼痛に対する経口と局所の薬物治療の無作為振り分け、二重盲検研究の系統的総説とメタ解析を行った。一次的な測定および出版の偏りの指標として50%鎮痛のnumber needed to treat (NNT) を計算し、the fixed-effects Mantel-Haenszel methodでNNTを計算.。所見:229の研究をメタ解析。出版バイアスの解析によると治療効果を10%過大評価. 仲間内の査読雑誌で出版された研究は出版されなかった研究よりも強い効果を報告(r2 9•3%, p=0•009). 治療の結果は全般的に少量:特に、主にduloxetine (14の研究のうち9つ)であるNRIの組み合わせたNNTs は6•4 (95% CI 5•2-8•4); pregabalin は7•7 (6•5-9•4); gabapentin extended release およびenacarbil を含むgabapentin は7•2 (5•9-9•21); そしてcapsaicin高濃度湿布は10•6 (7•4-19•0). TCA, 強opioids, tramadol, aそして botulinum toxin AのNNTsは低く(弱く?), lidocaine patchesは不確定。the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)に基づくと, エビデンスの最終的な質は、lidocaine湿布を除くすべての治療で中等度から強度である; 耐用性と安全性とvalues and preferencesは局所薬が優れており; 費用はTCAとtramadolが優れている. これらの所見により神経障害性疼痛において第一選択としてTCA、SNRI、pregabalin, およびgabapentinが強く推奨され;第二線選択としてlidocaine湿布, capsaicin 高濃度湿布およびtramadol;が弱く推奨され、第三選択として強opioidsと botulinum toxin Aが弱く推奨される. 局所薬とbotulinum toxin A は末梢性神経障害性疼痛のみに推奨される。基金:国際疼痛学会のthe Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) の基金。
Lancet Neurol. 2015 Jan 6. pii: S1474-4422(14)70251-0. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0. [Epub ahead of print]
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis.
Finnerup NB1, Attal N2, Haroutounian S3, McNicol E4, Baron R5, Dworkin RH6, Gilron I7, Haanpää M8, Hansson P9, Jensen TS10, Kamerman PR11, Lund K1, Moore A12, Raja SN13, Rice AS14, Rowbotham M15, Sena E16, Siddall P17, Smith BH18, Wallace M19.
1Danish Pain Research Center, Department of Clinical Medicine, Aarhus University, Aarhus, Denmark.
2INSERM U-987, Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Ambroise Paré, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Boulogne-Billancourt, France; Université Versailles Saint-Quentin, France. Electronic address: nadine.attal@apr.aphp.fr.
3Division of Clinical and Translational Research, Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St Louis, MO, USA.
4Departments of Anesthesiology and Pharmacy, Tufts Medical Center, Boston, MA, USA.
5Division of Neurological Pain Research and Therapy, Department of Neurology, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Germany.
6Department of Anesthesiology and Department of Neurology, Center for Human Experimental Therapeutics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY, USA.
7Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine and Biomedical and Molecular Sciences, Queen's University, Kingston, ON, Canada.
8Department of Neurosurgery, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; Mutual Insurance Company Etera, Helsinki, Finland.
9Department of Pain Management and Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
10Danish Pain Research Center, Department of Clinical Medicine, Aarhus University, Aarhus, Denmark; Department of Neurology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark.
11Brain Function Research Group, School of Physiology, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, South Africa.
12Nuffield Division of Anaesthetics, Nuffield Department of Clinical Neurosciences, Pain Research, Churchill Hospital, Oxford, UK.
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by fibromyalgia11 | 2015-01-18 22:09 | 神経障害性疼痛

高齢者の慢性痛に対する治療


高齢者の慢性痛における治療の系統的総説。92の研究のうち, 35の研究は薬物治療を評価し, 57の研究は非薬物治療を評価; 大部分(n = 50)はOAの高齢者に焦点を当てる。エビデンスはacetaminophenを第一優先にした段階的なアプローチを支持. もし治療の目標が達成できなければ, 局所NSAID又はtramadol, あるいは両者の併用を推奨. 経口NSAIDの長期使用は勧められない。高齢者で副作用の危険性が高くなるため、用心深く効果と副作用をモニターすべき。薬物治療と非薬物治療(理学療法、作業療法、認知行動療法、運動に基づいた治療を含む)の併用が推奨される。
JAMA. 2014 Aug 27;312(8):825-836. doi: 10.1001/jama.2014.9405.
Management of Persistent Pain in the Older Patient: A Clinical Review.
Makris UE1, Abrams RC2, Gurland B3, Reid MC4.
•1Department of Internal Medicine, Division of Rheumatic Diseases, UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas2Department of Medicine, Division of Rheumatology, Veterans Administration Medical Center, Dallas, Texas.
•2Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, New York, New York4Division of Geriatrics and Palliative Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, New York.
•3Stroud Center, Columbia University, New York, New York.
•4Division of Geriatrics and Palliative Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, New York.

慢性痛とうより神経障害性疼痛に対する治療です。
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by fibromyalgia11 | 2014-09-01 23:43 | 神経障害性疼痛

糖尿病性神経障害性疼痛に対するリリカの長期成績


日本:無作為振り分け、二重盲検、偽薬対照の14週の研究で日本人のDiabetic peripheral neuropathy (DPN)に対するpregabalinの有効性を示した。 方法: 前述の二重盲検法の研究から123人の患者が52週の非盲検研究に参加. 対象者はpregabalin 150-600 mg/dayを内服。痛みはthe short-form McGill pain questionnaire (SF-MPQ: 全点数, VASと現在の痛みの強さ)を用いて評価。結果:  SF-MPQによる効果指標によると、治療期間で遺体は軽減. 最終評価時のVASと現在の痛みの変化は各々-25.4 mm と-0.7であり, pregabalinの鎮痛効果を示す. 頻繁に報告された副作用は眠気、体重増加、めまいと末梢の浮腫であるが大部分は軽度から中等度. pregabalinの長期投与による安全性の問題はなかった。
J Diabetes Investig. 2011 Nov 30;2(6):457-63. doi: 10.1111/j.2040-1124.2011.00122.x.
Efficacy and safety evaluation of pregabalin treatment over 52 weeks in patients with diabetic neuropathic pain extended after a double-blind placebo-controlled trial.
Satoh J1, Yagihashi S2, Baba M3, Suzuki M4, Arakawa A4, Yoshiyama T5.
•1Department of Diabetes and Metabolism, Iwate Medical University, Morioka, Iwate.
•2Department of Molecular Pathology, School of Medicine, Hirosaki University, Hirosaki.
•3Department of Neurology, Aomori Prefectural Central Hospital, Aomori.
•4Clinical Research.
•5Clinical Statistics, Pfizer Japan Inc., Tokyo, Japan.
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by fibromyalgia11 | 2014-05-26 20:15 | 神経障害性疼痛

神経障害性疼痛、心因性疼痛の治療


方法: 2011年に行われた疫学調査で見られた持続的な慢性痛の660人に再びアンケートを送る。588人 (反応率90 %)から反応あり。結果:588人の反応者のうち, 365人 (62 %)が持続性慢性痛を訴える。そのうち, 128人 (35 %)は今だに治療を受けており19人 (53 %) は治療中止. 治療の満足の程度は低く, 患者の66 %は治療を受ける医療機関を変えた. 治療機関を変えたり中断した理由は"治療に効果がない," "十分な時間がない," "自分自身で治療できる," そして"治療の必要がないようだ". 慢性痛患者の20%で神経障害性疼痛があることが示唆された。PainDETECT Scoreが増加すると, VASの点数は増加し医療機関を変える事が多くなる。The Pain Catastrophizing Scale点数はVASの点数と正の相関。The Hospital Anxiety and Depression Scale 点数はVAの点数と痛みの期間に有意に相関。考察:この研究の結果は、筋骨格痛の慢性の経過は以下の要因に起因するかもしれないことを示す: (1)神経障害性疼痛やpsychogenic painの治療の適切な治療の不足, そして(2)慢性筋骨格筋痛の患者の間の不十分な認知度/知識.
J Orthop Sci. 2014 Apr 16. [Epub ahead of print]
Investigation of chronic musculoskeletal pain (third report): with special reference to the importance of neuropathic pain and psychogenic pain.
Nakamura M1, Nishiwaki Y, Sumitani M, Ushida T, Yamashita T, Konno S, Taguchi T, Toyama Y.
•1Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Keio University, 35 Shinanomachi, Shinjuku, Tokyo, 160-8582, Japan,
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by fibromyalgia11 | 2014-04-20 12:58 | 神経障害性疼痛

変形性関節症における神経障害性疼痛


保存的治療に反応しない全身のOA患者を集めてリウマチ部門又は鎮痛部門で静注lignocaine治療を計画。効果判定は痛みの感覚、精神、および社会的な観点を含むアンケートで行った。対象は17人の女性 (60.7 %) と11人の男性 (39.3 %) で治療時の平均年齢は59 ± 11 歳. NRS scoresによる鎮痛の平均は30.2 ± 21.4 %であり鎮痛の平均期間は10 ± 6週. 痛みの強さ (p < 0.001), 鎮痛 (p < 0.003) および運動性 (p < 0.003)はlignocaine点滴治療後には有意に改善. OA患者の一群では静注lignocaine後に痛みは有意に軽減.
Rheumatol Int. 2013 Nov 10. [Epub ahead of print]
Osteoarthritis pain has a significant neuropathic component: an exploratory in vivo patient model.
Duarte RV, Raphael JH, Dimitroulas T, Sparkes E, Southall JL, Ashford RL, Kitas GD.
Faculty of Health, Centre for Health and Social Care Research, Birmingham City University, Room 220, Ravensbury House, Westbourne Road, Birmingham, B15 3TN, UK,
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by fibromyalgia11 | 2013-11-17 15:05 | 神経障害性疼痛

変形性膝関節症における手術の既往と神経障害性疼痛の関連


患者と方法: 139人の膝 OA患者を二次医療から集められ、PainDetect questionnaire (PD-Q ), 痛みの強さのVAS, およびthe Western Ontario MacMaster questionnaire (WOMAC)を調べた。以前人工関節置換を受けた患者は除外。結果:ほぼ75%の患者は 非-zero PD-Q scoresであり, 患者の34% はpossible神経障害性疼痛(NP)に相当する PD-Q scores。PD-Q scoresと症状の期間, 性別とレントゲン上の変形の強さには関連はない。 Possible NPは (p < 1 × 10-3)生活の質の悪い点数, 悪い睡眠点数, 痛みの程度が強い事, WOMAC painが悪い事, こわばりと機能点数と強く関連する。以前の手術の既往(関節鏡, 靭帯修復あるいは半月版摘出術) はNPと強く関連する (odds ratio [OR] = 6.86; 95% CI = 1.78-26.43; p < 0.005)。痛みの強さで補正してもこの関連は有意であり (OR = 6.37; 95% CI = 1.55-26.11; p < 0.010)、膝の手術の既往と痛みの他の指標の関連はPD-Q点数で介在される。
Semin Arthritis Rheum. 2013 Oct 8. pii: S0049-0172(13)00205-9. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.10.001. [Epub ahead of print]
History of knee surgery is associated with higher prevalence of neuropathic pain-like symptoms in patients with severe osteoarthritis of the knee.1請求
Valdes AM, Suokas AK, Doherty SA, Jenkins W, Doherty M.
Academic Rheumatology, Clinical Sciences Building, Nottingham City Hospital Hucknall Road, Nottingham NG5 1PB, UK. Electronic address: ana.valdes@nottingham.ac.uk
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by fibromyalgia11 | 2013-11-09 15:32 | 神経障害性疼痛

脊髄損傷後神経障害性疼痛の大脳の変化


脊髄損傷(SCI)後に慢性神経障害性疼痛になった10人と10人の健常人がFDG-PET, T1-anatomical MRI and diffusion tensor imagingを受ける。健常人と比べると患者では、左背外側前頭前皮質の代謝と灰白質の容積が減少し,内側前頭前皮質の代謝減少と両側の前部(の)島皮質とsubgenual前帯状皮質の灰白質の容積減少も見られた。これらの脳の部位は感情と認知の過程により痛みの調節を行う。皮質脊髄路と視床皮質の一部としての、大脳脚を含む右内包pre-and post-central 白質, および前頭白質 の平均拡散(mean diffusivity:MD)の低下が患者で見られた。さらに, 前頭白質のMD値の低下は患者の内側前頭前皮質の代謝の低下と関連する。これらの結果は白質の変化は患者の痛み調節の異常や運動障害を暗示することを示す。
Brain Res. 2013 Oct 11. pii: S0006-8993(13)01370-X. doi: 10.1016/j.brainres.2013.10.007. [Epub ahead of print]
Cortical and white matter alterations in patients with neuropathic pain after spinal cord injury.
Yoon EJ, Kim YK, Ik Shin H, Lee Y, Kim SE.
Department of Nuclear Medicine, Seoul National University College of Medicine, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-799, Republic of Korea; Department of Nuclear Medicine, Seoul Metropolitan Government Seoul National University Boramae Medical Center, 20, Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Republic of Korea.

 対照群が健常人であるため注意が必要です。脊髄損傷であるから脳に変化が起こったのか、脊髄損傷後神経障害性疼痛でるから脳に変化が起こったのかが不明です。神経障害性疼痛ではない脊髄損傷を対照群にすればいずれであるのかがわかります。
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by fibromyalgia11 | 2013-10-20 17:27 | 神経障害性疼痛

神経障害性疼痛の薬物治療の中心は線維筋痛症の薬物治療


 神経障害性疼痛の薬物治療は例外(三叉神経痛、初期の複合性局所疼痛症候群、群発頭痛や片頭痛の発作時など)を除けば、類似しています。実は神経障害性疼痛の薬物治療の中心は線維筋痛症の薬物治療なのです。有効な根拠がある薬の数が最も多い神経障害性疼痛はほぼ間違いなく線維筋痛症なのです。有効な根拠があるとは二重盲検法を用いた研究が一つ以上あるとここでは定義します。
 つまり、線維筋痛症に有効な薬を知っていれば、その他の神経障害性疼痛の薬物治療においてもあたらずと言えども遠からずの治療が可能なのです。線維筋痛症に有効性の根拠がなく、他の神経障害性疼痛に有効とされている薬はメキシチールくらいです。メキシチールは心臓の薬です。線維筋痛症あるいはその不完全型の患者さん数人にメキシチールを使用したことがありますが、動悸の副作用が頻発し、以後は使用していません。
 私はスタメン(http://p.booklog.jp/book/74033)と個人的に命名した線維筋痛症に優先使用する薬を他の神経障害性疼痛に使用しました。ある程度有効です。他の神経障害性疼痛に有効な根拠がある薬よりも、スタメンの方が薬の数が圧倒的に多いため治療の選択肢が増えます。
 線維筋痛症を認める、認めないは意味のない議論です。ほとんどの神経障害性疼痛には線維筋痛症の薬物治療が有効なのです。ほとんどの神経障害性疼痛に対して線維筋痛症の薬物治療を用いれば治療成績が向上するのです。スタメンの中には対照群のない研究で有効性が示された薬もあります。それらの薬を線維筋痛症やその不完全型以外の痛みに使用するとある程度有効です。
 日本では高名な医師を含む多くの医師が線維筋痛症を認めていません。医師の役割は自分の信じる医学理論を患者に押し付けることではありません。現時点で実施可能な治療方法の中で、目の前にいる患者さんの治療成績が最も高くなる治療を実施することです。それがすべてです。

痛みが3か月以上持続する痛みを慢性痛と定義することが多いのです。痛みが3ヶ月未満であれば急性痛です。その診断は簡単です。
 痛みが3ヶ月も持続すれば中枢性過敏(central sensitization)が起こると私は考えています。つまり中枢性神経障害性疼痛です。
 この二つのことを総合すると慢性痛はすべて神経障害性疼痛です。正確には神経障害性疼痛単独か、神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の合併です。
 今まで神経障害性疼痛は痛みの中で少数派であると推測されてきました。アンケート形式で神経障害性疼痛を見つけ出す努力が行われてきました。しかし、侵害受容性疼痛との合併まで含めると痛みの大部分は神経障害性疼痛であろうと推測されます。
 つまり、神経障害性疼痛の治療薬は多くの痛みに有効なのです。痛みの中で害受容性疼痛単独を見つけ出せばよいのです。今までの診断とは全く逆です。
 例えば、変形性関節症の大部分は3か月以上継続します。そのため、変形性関節症による痛みの大部分は神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の合併です。リリカ、サインバルタが変形性関節症に有効と言う論文は多数あります。アメリカでは変形性膝関節症にサインバルタを使用することが正式に認められています。サインバルタは抗うつ薬です。抗うつ薬の鎮痛効果は抗うつ効果を介した間接的な鎮痛効果ではなく、直接的な鎮痛効果です。正確に言えば神経障害性疼痛への直接的な鎮痛効果です。

 痛みの大部分は神経障害性疼痛であること、大部分の神経障害性疼痛には線維筋痛症の薬物治療が有効なことをあわせて考えると、線維筋痛症の薬物治療は多くの痛みに有効であることがわかります。不完全型線維筋痛症のみならず、多くの痛みに線維筋痛症の薬物治療は有効なのです。線維筋痛症でなければ治療方法がないという医学理論を私は理解できません。同様に、線維筋痛症でなければ治療を受けないと言う価値観も私は理解できません。
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by fibromyalgia11 | 2013-09-16 11:39 | 神経障害性疼痛
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世界標準の線維筋痛症を専門家が説明します


by fibromyalgia11
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