カテゴリ:FMの薬物治療総論( 53 )


臨床では偽薬を使用してはならない

 二重盲検法という研究において偽薬を使用することに何ら異論はありません。それに参加する人に偽薬を使用すること、約50%の確率で偽薬を飲むことを説明しているからです。
 しかし、臨床の場で、説明のないままに偽薬がしばしば使用されています。それは通常、慢性痛の患者さんに使用されています。胃薬やビタミン剤など副作用が少ない薬がしばしば使用されます。
 偽薬でも痛みが軽減することは事実です。しかし、これは許されないことです。
1:説明なく、偽薬を使用することは倫理的に許されません。「偽薬を使用するかもしれません:という説明をすれば許されます。
2:多くの場合、偽薬は一時的な効果(痛み止めとして使用する場合には鎮痛効果)しか得られません。痛みが持続すると脳が変性する可能性が高くなります。適切な鎮痛薬を使用すればしばしば痛みを持続的になくすことができます。100%の確率でなくすことはできませんが、偽薬を使用するより高頻度にそれができます。偽薬使用によりそのチャンスを失ってしまいます。
 痛みに対して偽薬を使用する医師はほとんどの場合、痛みに対する知識が大きく欠如しています。通常すべての痛みにロキソニン、ボルタレンを使用しています。侵害受容性疼痛にはロキソニン、ボルタレンは有効ですが、神経障害性疼痛にはそれらは通常無効です。
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by fibromyalgia11 | 2011-10-08 17:44 | FMの薬物治療総論

二重盲検試験:placebo(プラセボ)とnocebo(ノセボ)

 薬効も副作用もない薬をplacebo(プラセボ)と言います。placeboを飲んでも薬効が生じることがあります。この効果をplacebo効果と言います。薬であると信じると、暗示効果で症状が好くなることがあるのです。そのほかにも自然経過で症状が好くなることもあります。placebo効果にはこの自然経過で症状が改善することも含まれます。
 placeboは二重盲検試験で用いられます。通常は同一疾患の患者さんを無作為に2群に分けて、一群には本物の薬を、別の一群にはplaceboを投薬します。この際、患者さんも医師もどの患者さんが本物の薬を飲み、どの患者さんがplaceboを飲んでいるのかは分かりません。そのため二重盲検試験と言われます。二重盲検試験に参加する場合には、患者さんへの説明が必要になります。
 placeboには副作用がないと記載しましたが、実は副作用が起こります。本物の薬かもしれないという暗示により副作用がおこるのかもしれません。単なる偶然で副作用が起こったのかもしれません。placeboに含まれる物質に対するアレルギーかもしれません。Placeboによって生じる副作用もplacebo効果というべきかもしれませんが、それでは混乱が起こります。そのため、Placeboによって生じる副作用をnocebo(ノセボ)あるいはnocebo効果といいます。
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by fibromyalgia11 | 2011-10-08 17:19 | FMの薬物治療総論

偽薬による副作用

メタ解析。16 RCTsが基準に合致。placeboで治療した2026人のうち67.2% (95%CI: 51.0-81.5%) が少なくとも一つの副作用あり、9.5% (95%CI: 8.3-10.9%) がそれに耐えられなくなり薬を中止。placebo治療群の副作用は実薬治療群の副作用に量的かつ質的に相当する (ρ>0.88, P<0.0001). 若年とplacebo治療群の数が多いことが脱落率を増やす。うつ病の患者は研究から脱落しやすくなる。FMの研究におけるNocebo(偽薬によりおこる副作用)による脱落率は多発性硬化症の研究での4倍、片頭痛予防の研究での2倍。

Nocebo in fibromyalgia: meta-analysis of placebo-controlled clinical trials and implications for practice.1Mitsikostas DD, Chalarakis NG, Mantonakis LI, Delicha EM, Sfikakis PP.
Eur J Neurol. 2011 Oct 4. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03528.x. [Epub ahead of print]
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by fibromyalgia11 | 2011-10-08 14:10 | FMの薬物治療総論

早期の反応は治療結果を予測する

ACR基準を満たすduloxetine-治療FM患者 (N = 797)で二重盲検、偽薬使用の4つの研究からのデータを集める。 the Brief Pain Inventory (BPI)24時間の平均痛みの程度の質問により、どのレベルの痛みの早期改善がその後の反応を最もよく予測するか調べた。治療前から1週まで、2週までのBPI 24-時間の平均痛み改善における10, 15, 20, 25, および30%の改善を予測因子として調べた。1週の時点で15%以上の改善と2週の時点で30%以上の改善が3か月後の改善を示す確率は75%. 1週と2週の時点で共に15%未満の改善しか示さなかった患者が3か月の時点で改善していない確率は86%.

J Pain. 2011 Oct;12(10):1088-94. Epub 2011 Jul 18.
Early improvement in pain predicts pain response at endpoint in patients with fibromyalgia.
Wang F, Ruberg SJ, Gaynor PJ, Heinloth AN, Arnold LM.
Eli Lilly and Company, Neuroscience, Indianapolis, Indiana.
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by fibromyalgia11 | 2011-10-08 00:24 | FMの薬物治療総論

抗うつ薬の遅発性の副作用

 三環系抗うつ薬の副作用の1つに動悸があります。動悸がしたら、我慢せずにすぐに中止あるいは減量です。動悸を軽減する薬はありません。投薬当初に動悸はなくてもその後に動機が起こることがあります。なぜそれが起こるのかは私にはわかりません。その場合にも減量あるいは中止せざるを得ません。
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by fibromyalgia11 | 2011-10-04 00:17 | FMの薬物治療総論

抗精神病薬・抗うつ薬・抗けいれん薬・抗不安薬内服中は自動車の運転禁止


 日本の法制度や社会制度の問題点の1つは法律など文章化されていることと実態が解離している頻度が多いことです。
 私は慢性痛を専門としています。抗精神病薬・抗うつ薬・抗けいれん薬・抗不安薬を慢性痛に対する痛み止めとして使用しています。もちろん抗うつ薬はうつ病の薬ですのでうつ病患者にも使用されています。添付文書と言って薬を使用する際の注意書きがあり、医師はそれを読んで薬を処方することになっています。その添付文書に問題があります。ほとんどすべて(私が知る限りすべて)の抗精神病薬・抗うつ薬・抗けいれん薬・抗不安薬は副作用で眠気を起こします。そのためほとんどの場合重要な基本的注意として「眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。」又は「眠気,注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので,本剤投与中の患者には,自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。」と記載されています。これは自動車を運転することは禁止という意味と解釈せざるを得ません。しかし、非常にわかりにくい表現です。トリプタノール・ノリトレン・デパス・テグレトール、リーマス等々、ほとんどすべての抗精神病薬・抗うつ薬・抗けいれん薬・抗不安薬での記載です。これらの薬剤以外でも眠気の副作用がある場合には同様の記載です。ものすごい数の薬に関連しています。パキシルとジェイゾロフトと言う薬の添付文書には「眠気、めまい等があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には十分注意させること。」と記載されています。自動車を運転することは注意すれば可能と言う意味です。パーキンソン病の薬であるビ・シフロールの場合には添付文書の初めに警告として「前兆のない突発的睡眠及び傾眠等が見られることがあるので、本剤服用中には、自動車の運転、機械の操作、高所作業等危険を伴う作業に従事させないよう注意すること。[「重要な基本的注意」、「副作用」の項参照]」と赤字で記載されています。自動車を運転してはならないのであればビ・シフロールの様な記載にすべきであり、自動車を運転してもよいのであればパキシルやジェイゾロフトの様な記載にすべきです。製薬会社は責任を問われたくない、しかし売り上げを減らさないために「眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。」などという表現にしたのであると推測しています。これは詐欺的行為と思います。私は実名で医学論文中にこの問題を何度も取り上げています。製薬会社にこの問題を指摘したのですが、@@##株式会社など「添付文書を直す権限を持っている機関と交渉する意志がない。」趣旨の返事(字面は丁寧ですが)が返って来ることがしばしばあります。「おかしな状態を是正するため、権限を持っている機関と交渉する。」という意志のある製薬会社もあります。ただし2年経過しても何も変化がありません。添付文書を修正することのできる機関はどこか訪ねても教えてもらえません。業界全体で修正する意思はないようです。@@@@省にもこの問題をメールで指摘したのですが黙殺です。添付文書は医薬品医療機器情報提供ホームページからダウンロードできます。http://www.info.pmda.go.jp/psearch/html/menu_tenpu_base.html
 眠気を起こす薬を自動車を運転する者に処方して事故が起これば、医師が責任を追及されるでしょう。自動車を運転する者に眠気を起こす薬を処方できないとなると、自動車を運転する者はまっとうな医療を受けることができなくなります。医師は患者さんのことを考え、危ない橋を渡っているのです。すべての国民が加害者にも被害者にもなり得ます。この問題を放置したままでは、医師が線維筋痛症の治療をしたがらない原因の一つになります。線維筋痛症に有効な薬のなかでリリカ、サインバルタ、トレドミン、ガバペン、トリプタノール、ノリトレンなどが該当します。
 さらに言えば、てんかんの患者さんが飲んでいる抗けいれん薬を内服中は、自動車を運転してはいけないことに添付文書上はなっています。つまり添付文書上はてんかん患者さんは日本では自動車を運転できないことになっています。私に怒りを向けないで下さい、添付文書に書いてあるのです。てんかん患者さんが薬を飲まず、自動車を運転し、てんかんが発生し死亡事故が起きています。それは犯罪であると思います。しかし、弁護士が「抗けいれん薬を飲んでいると自動車を運転できないことになっている。そのため、自動車を運転するためには抗けいれん薬を中止せざるを得なかった。」と弁護活動をしたらどうなるのか私にはわかりません。
 添付文書上、内服中は自動車を運転してはならない薬はその他にもたくさんあります。どのように少なく見積もっても成人人口の1割はそれらの薬を内服しています、大都会は別として地方では自動車を運転できないことは社会的な死を意味します。通勤そのものが不可能になる人は少なくありません。買い物や通院も不可能になる人も少なくありません。バス、タクシー、配送、営業職など自動車を運転することが勤務そのものあるいは勤務に必須な職業も少なくありません。失業者が多発します。自動車も売れなくなります。政府は添付文書のために失業した人の生活を面倒見なければなりません。つまり、添付文書に記載されたことが実行されると日本の社会は崩壊します。添付文書恐慌です。実に滑稽な恐慌です。
 そのため、医師や薬剤師はこの問題を黙認あるいは知らない振りをせざるを得ません。実におかしなことです。

ビ・シフロール
警告
前兆のない突発的睡眠及び傾眠等が見られることがあるので、本剤服用中には、自動車の運転、機械の操作、高所作業等危険を伴う作業に従事させないよう注意すること。[「重要な基本的注意」、「副作用」の項参照]
重要な基本的注意
パキシル
眠気、めまい等があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には十分注意させること。これらの症状は治療開始早期に多くみられている。
ジェイゾロフト
眠気、めまい等があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には十分注意させること。
重要な基本的注意
トリプタノール
眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。
ノリトレン
眠気,注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので,本剤投与中の患者には,自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること.

 有名新聞、民間放送の有名ニュース番組、監督官庁、担当大臣(自民党、民主党)、日本医師会などに自動車の運転問題を提起しましたが反応はありません。実名でこの問題を提起している医師は私が知る限り私のみです。


2013年5月29日厚生労働省から自動車運転禁止の徹底の指示が出ました。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T130605I0040.pdf#search='%E8%87%AA%E5%8B%95%E8%BB%8A%E9%81%8B%E8%BB%A2%E7%AD%89+%E7%A6%81%E6%AD%A2%E7%AD%89'


自動車の運転問題を提起した論文や本です。
戸田克広ら:CRPS(RSD)の治療—薬物療法と交代浴の実際—Monthly Book Orthopaedics 18(6):23-30, 2005 お詫びと訂正18(7):78,2005
  
戸田克広:眠気を引き起こす薬物の添付文書における問題点—本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないように注意することー臨床精神医学37(6)831, 2008

戸田克広:向精神薬の添付文書における自動車の運転等についての記載は修正すべき 精神科治療学 24 (12) 1534-1535, 2009

戸田克広:線維筋痛症がわかる本. 東京、主婦の友社、2010

戸田克広:エビデンスに基づく薬物治療(海外の事例を含む). 線維筋痛症診療ガイドライン2011 日本線維筋痛症学会編、東京、日本医事新報 93- 105, 2011
 

2012年12月に電子書籍を出版しました。 
抗不安薬による常用量依存―恐ろしすぎる副作用と医師の無関心、精神安定剤の罠、日本医学の闇― 第1版
http://p.booklog.jp/book/62140
 その書籍の中にさらに詳しく書いています。有料の本ですが、無料部分に記載しています。
 
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by fibromyalgia11 | 2011-09-19 02:24 | FMの薬物治療総論

抗うつ薬の副作用としての自殺、殺人

 線維筋痛症患者さんは時々自殺します。様々な原因が考えられます。①痛みに耐えかねて②将来を悲観して③うつ病に罹患して④抗うつ薬の副作用のため。
 抗うつ薬は全体としては自殺を減らします。しかし、一部の患者では抗うつ薬(特にSSRI)は自殺や他殺(殺人)を引き起こします。SSRIは未成年の自殺を引き起こすことがあるとして未成年への投与は専門家のみが行うように勧告されています。専門家とは通常、精神科医を意味します。当然私はこの専門家には含まれていません。ただし、SSRIは中年でも自殺や殺人を引き起こすと推測されます。45歳男性にSSRIを投与したところ強烈な自殺念慮と他殺念慮(殺人願望)が出た経験があります。全体としてはSSRIは自殺を減らすと推測していますが、一部の患者さんでは副作用で自殺や、殺人を引き起こすと思われます。それは若年者で起こりやすいのですが中年でも起こりえると思います。私の患者さんの場合には自殺も殺人も実行されませんでした。少量から開始してもそれはおこるため、それを防ぐ方法はありません。私の患者さんの場合、たまたま運がよく自殺や殺人が実行されませんでした。
 SSRIの鎮痛効果は弱いため私はほとんど痛み止めとしては使用しません。しかし、不安障害を合併している患者さんでは頻繁に使用しています。この患者さんでもそうでした。

 戸田克広:三環系抗うつ薬により弱い自殺念慮が選択的セロトニン再取り込み阻害薬により強い自殺念慮と他殺念慮が生じた成人慢性広範痛症の1例. 最新精神医学 16 (2). 205-208. 2011
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by fibromyalgia11 | 2011-09-18 00:46 | FMの薬物治療総論

医療用麻薬の使用の順番

 医療用麻薬はむやみに使用すべきではありません。適切な治療を1年以上行っても症状の改善が不十分な場合や、自殺しようなほど痛みが強い場合に限って使用すべきです。矛盾するようですが、必要と感じたら躊躇せず使用すべきです。
 癌ではない慢性痛に対して、現在医療用麻薬はトラムセット、10%コデイン、モルヒネ、デュロテップMTパッチが使用可能です。ただし、トラムセットは弱オピオイドであり、制度上麻薬扱いにはなっていません。
 コデインは体内でモルヒネに変化し、それにより鎮痛効果を発揮します。私はコデインが必要な人にはモルヒネを使用すればよいと考えコデインは使用していません。
 モルヒネ、デュロテップMTパッチ、トラムセットの順で使用が可能となりました。現在ではこれらをいずれも使用可能です。弱オピオイドであるトラムセットを最初に使用すべきです。デュロテップMTパッチは「他のオピオイド鎮痛剤から切り替えて使用する場合に限る。」と記載されています。保険制度上はトラムセットから直接デュロテップMTパッチへ
変更可能かもしれませんが(これは私の個人的意見です)、モルヒネを経由してデュロテップMTパッチを使用することが妥当と思います。つまり、トラムセット、モルヒネ、デュロテップMTパッチの順で使用することが妥当と思います。10%コデインを使用する場合にはトラムセットとモルヒネの間に使用することが妥当と考えています。
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by fibromyalgia11 | 2011-09-07 01:16 | FMの薬物治療総論

薬の効果、副作用は実際に投薬しないとわからない

 線維筋痛症に有効と報告されている薬があります。しかし、最も有効な薬でさえ有効な確率は4割程度です。効果があるかどうかは実際にしないとわかりません。副作用が出るかどうかも実際に使用しないとわかりません。
 日本ではdrug challenge test(DCT)という方法がとられることがあります。点滴で薬を入れてそれにより痛みが減るかどうかで効果を判定する方法です。この方法は世界でほぼ日本に限定されて行われています。もしかすると世界でもしている医師はいるのかも知れませんが、英語論文にはほとんどなっていません。drug challenge testで分かることはその点滴が有効かどうかということのみです。点滴は多くても数回です。点滴で無効であっても内服を繰り返すと鎮痛効果が得られることがあります。DCTで無効であるからその薬の内服を試さないということがあります。これは適切ではないと思います。前述したように点滴で無効であっても内服を繰り返すと鎮痛効果が得られることがあります。
 私はDCTを全く行っていません。全身状態が悪くなった場合の対処ができないということもあります。点滴で無効であっても内服を繰り返すと鎮痛効果が得られることがあるわけですから、一つずつ内服薬を試すのであればDCTを行う意義を見出せません。DCTを行う時間があれば、別の仕事に時間を割きたいと考えています。
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by fibromyalgia11 | 2011-08-10 23:36 | FMの薬物治療総論

副作用の早期発見は患者さんしかできない

 線維筋痛症の治療は副作用との戦いです。世界標準の治療方法である、薬は一つずつ使用し、不十分な鎮痛効果が得られたら別の薬を追加する投薬方法での注意です。
 何か新たな症状が出れば、受診時に必ず医師に報告してください。可能であれば言葉ではなく文書にして提出した方がよいと思います。患者さんが症状に気付いていたにもかかわらず、医師への報告が遅れることがあります。通常、「副作用ではないと判断した。」という答えが返ってきます。線維筋痛症の症状悪化の場合と、副作用の場合があります。対処は簡単です。何か症状が出れば自分で判断せず、すべて医師に報告してください。判断に困った場合には電話で医師に連絡してください。
 ある程度の副作用は我慢しなければなりませんが、ものには限度というものがあります。極端な我慢は危険です。
 冷たいようですが、副作用の発見は患者さんの責任です。もちろん一つずつ薬を試し、一定量を使用することが決まるたびに血液検査を行うことも必要です。
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by fibromyalgia11 | 2011-08-10 23:19 | FMの薬物治療総論
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世界標準の線維筋痛症を専門家が説明します


by fibromyalgia11
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