腰痛、肩こりから慢性広範痛症、線維筋痛症へ ー中枢性過敏症候群ー 戸田克広

デパケンによる重篤な肝障害

バルプロ酸（デパケンvalproic acid：VPA)の肝毒性はほとんど知られていない. 1993年から2009年までにGerman Federal Institute for Drugs and Medical Devices に報告されたVPAが誘発した重篤な肝臓の副作用を評価。132例が重篤なVPAが誘発した肝不全。約1/3A (34.8%)がVPA単独治療下で生じる, 大部分はVPAの他の薬の併用下であり, 最も多いのは抗痙攣薬(34.8%) とbenzodiazepines (16.7%). 34例 (25.8%)は致死的な結果.そのうち, 32.4%はVPA単独治療下であり67.6%はVPAと他の薬の併用下.VPA単独よりも併用すると比致死的あるいは致死的な肝不全を引き起こしやすいが、併用でも致死率は増加しない。
Pharmacopsychiatry. 2012 Aug 22. [Epub ahead of print]
Non-Fatal and Fatal Liver Failure Associated with Valproic Acid.
Schmid MM, Freudenmann RW, Keller F, Connemann BJ, Hiemke C, Gahr M, Kratzer W, Fuchs M, Schönfeldt-Lecuona C.
Department of Psychiatry and Psychotherapy III, University of Ulm, Ulm, Germany.

神経障害性掻痒掻痒に対するリリカとガバペンのの効果のの比較

14週間の無作為振り分け、前向き、クロスオーバー研究。確立されたneuropathy and/or neuropathic pain のある透析患者が対象。50人の患者を無作為に透析後にgabapentin 300 mg/日 とpregabalin 75 mg/日に振り分ける. 治療の6週間後, クロスオーバーを行い患者はさらに別の薬を5週間内服。Short Form of McGill Pain QuestionnaireとVASで各々痛みとかゆみを評価。毎週受診時,患者は副作用に関して尋ねられる。治療前の検査結果と人口動態的特徴を各患者のカルテから調べた。結果：50人中40人 (12人の男性, 28人の女性)が研究終了。平均年齢は58.2 ± 13.7歳. 40人中29人 (72.5%)は治療開始時に痒みあり. 15人の患者 (37.5%) は糖尿病。40人中31人(77.5%)はEMGが証明したperipheral neuropathy. 23人の患者(57.5%) はEMG-が証明したneuropathyと掻痒あり. Gabapentinと pregabalinは両方とも neuropathic painと掻痒を有意に改善。痛みと掻痒に対する効果の点では両方の薬に有意差なし。
Nephrology (Carlton). 2012 Aug 22. doi: 10.1111/j.1440-1797.2012.01655.x. [Epub ahead of print]
Pregabalin versus Gabapentin in the Treatment of Neuropathic Pruritus in Maintenance Hemodialysis Patients: a Prospective Crossover Study.
Solak Y, Biyik Z, Atalay H, Gaipov A, Guney F, Turk S, Covic A, Goldsmith D, Kanbay M.
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Meram School of Medicine, Konya University, Meram, Konya, Turkey Department of Neurology, Meram School of Medicine, Konya University, Meram, Konya, Turkey Nephrology Clinic, Dialysis and Renal Transplant Center, 'C.I. PARHON' University Hospital, 'Gr. T. Popa' University of Medicine and Pharmacy, Iasi , Romania Renal Unit at Guy's and St Thomas' NHS Foundation Hospital, London, UK Department of Medicine, Division of Nephrology, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri, Turkey.

線維筋痛症では前突然変異対立遺伝子保因者の割合が多い

353人のFM女性のうち4人で前突然変異対立遺伝子保因者。FM女性の方が前突然変異対立遺伝子保因者の割合は一般女性における前突然変異対立遺伝子保因者の割合より高かった(1/88 vs 1/250).
Clin Rheumatol. 2012 Aug 18. [Epub ahead of print]
Screening for the presence of FMR1 premutation alleles in a Spanish population with fibromyalgia.
Martorell L, Tondo M, Garcia-Fructuoso F, Naudo M, Alegre C, Gamez J, Genovés J, Poo P.
Molecular Genetics Section, Hospital Sant Joan de Deu, Edifici docent C/ Santa Rosa 39, 08950, Barcelona, Spain

　前突然変異対立遺伝子とは何かよくわかりません。わかる人がいたら解説してください。

重症筋無力症患者にはむずむず脚症候群が多い

73人の重症筋無力症（MG）患者と65人の健常人でInternational Restless Legs Syndrome Study Group診断基準で診断した。MG治療の経過, 他の合併症の存在, 睡眠の訴え、および人口統計学的な特徴を調べた。MG患者は全員、神経学的な評価を受けた。結果: RLSはMG患者の43.2% 、健常者の20%に見られた (p = 0.0029)。RLSの存在と、MGの治療期間と治療のタイプ, 他の合併症, 年齢や性別には関連が見つからず。MG患者は日中の眠気の頻度が多かった。RLSを合併したMG患者の9.4%では, RLS症状が最も健康状態を障害しており; RLSを合併したMG患者の46.9%では, RLSは他の疾患と同程度に問題であった。

Eur Neurol. 2012 Aug 14;68(3):166-170. [Epub ahead of print]
Increased Frequency of Restless Legs Syndrome in Myasthenia Gravis.
Sieminski M, Bilińska M, Nyka WM.
Department of Adults' Neurology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland.

日本ペインクリニック学会、日本整形外科学会への要望

ツイッターに以下のような投稿がありました。

ブレイシア ‏@letitbe0401
整骨院や整体が乱立し、年々保険の医療費がかさむと医師会がいうけど、医師で痛みに向き合う治療をしてくれる所がない。ペインクリニックでさえ線維筋痛症の治療も無知で、ブロック注射工場。代替医療に患者が頼るのか、考えて欲しい

　医師会というより整形外科医あるいは整形外科医の団体（日本整形外科学会など）というべきかもしれません。
　線維筋痛症患者さんは通常整形外科を受診します。整形外科は「腰痛、肩こりは整形外科領域である。」と考えています。私の柔道整復師や整体に対する意見は多くの整形外科医と同意見です。しかし、他の患者さんからこのような意見が出ていることは事実です。整形外科が柔道整復師や整体を敵視していることは事実ですが、慢性痛、特に線維筋痛症やそのグレーゾーンに苦しむ患者さんを精神的に痛めつけている整形外科医は少なくありません。日本整形外科学会の学術集会に２回、線維筋痛症の演題を出しましたが「そんなインチキな病気は存在しない。」という趣旨の質問が多数出ました。その他の面でも日本整形外科学会あるいは整形外科医は線維筋痛症を意図的に無視しています。また、日本整形外科学会あるいは整形外科医は柔道整復師や整体を敵視しています。私は柔道整復師や整体を擁護するつもりはありません。しかし、現状では整形外科医は線維筋痛症やそのグレーゾーンの患者さんを痛めつけています。疾病利得や心因性疼痛という説明をしばしば行い、患者さんを痛めつけています。柔道整復師や整体はそれをしていません。有効な治療を行っているかどうかは別ですが。柔道整復師や整体を敵視しても、現状では日本国民の支持は得られません。柔道整復師や整体を敵視するのであれば線維筋痛症やそのグレーゾーンに対して適切な治療を行うべきです。柔道整復師や整体を敵視しても、現状では日本国民の支持は得られません。日本国民の支持を得られなければ、柔道整復師の不正請求問題を追及しても、日本国民には自分たちの収益を増やしたいだけであると思われてしまいます。
　ペインクリニック医は「痛みの専門家はペインクリニック医である。」という自負を持っています。しかし多くの患者さんから「ペインクリニック医は神経ブロックの専門家ではあるが痛みの専門家かどうかは疑わしい。」という意見が出ています。痛みに関する知識は他の診療科より豊富なことは事実です。しかし、ブロックが無力な痛みの治療には少し弱いところがあります。ペインクリニック医の団体である日本ペインクリニック学会は少し線維筋痛症に関心を持っています。日本ペインクリニック学会の学術集会で私が線維筋痛症の演題を出してもさすがに「そんなインチキな病気は存在しない。」という趣旨の質問は一つもありません。学術集会のリフレッシャーコースで線維筋痛症の講演があります。しかし、一般演題では私と特定の鍼灸師以外はほとんど線維筋痛症の発表はありません。日本ペインクリニック学会では私一人が線維筋痛症と騒いでいるように感じています。残念なことですが、一部の例外を除き、ペインクリニック医はあまり線維筋痛症やそのグレーゾーンに興味を持っていません。日本線維筋痛症学会では整形外科医の発表は少しありますが、ペインクリニック医の発表は皆無に近いのです。最近、日本ペインクリニック学会は心因性疼痛単独の痛みが存在することを公式に発表しました。線維筋痛症は従来心因性疼痛と診断され、患者さんは精神的に痛めつけられてきました。今後は心因性疼痛あるいは身体表現性障害と診断して患者さんを痛めつけるペインクリニック医がいるかもしれません。日本ペインクリニック学会は「患者さんが痛いと言ったら痛いのだ。」という鉄則を捨てたようです。2012年8月末に国際疼痛学会の学術集会がミラノであります。国際疼痛学会の学術集会では線維筋痛症の演題が数多く発表されており、そこでは私の意見（もともと私は世界標準の痛みの概念を言っているだけですが）が多数派になります。多くのペインクリニック医が2012年8月末の国際疼痛学会の学術集会に参加します。日本のペインクリニック医はそこで線維筋痛症を学んでほしいと思います。

地域の線維筋痛症患者において薬を飲んでいる人、定期的な運動をしている人は症状が軽い

オーストラリアの一般人口における150人のFM患者。大部分の患者は女性で白人。大部分はきっかけとなる要因を認識しており、多くの者は関連症状を持っており、大部分は頭痛やIBSを合併していた。肉体機能は有意に痛みのレベルで説明可能(P=0.001); 痛み点数は有意に圧痛 (P=0.002) と肉体機能レベル(P=0.001)により予測される; 疲労レベルは有意に年齢 (P=0.007)と睡眠障害(P<0.001)により影響される, そして睡眠障害は有意に疲労により予測される(P<0.001)。1/3以上の患者(34%)はFMの薬を使用 (低用量のTCA, pregabalin又は duloxetine);しかし,薬を飲んでいない人と比べると薬を飲んでいる人は不安が少なく(P=0.006)肉体機能がよい (P=0.04). 患者の半分以下の人(43.6%) は定期的に運動をしている;しかし, 運動をしていない人と比べると運動をしている人は疾患全般的な疾患重症点数が低く (P=0.004), 肉体機能がよく (P=0.01)疲労が少なく(P=0.03), 不安が少なく(P=0.02)抑うつ症状が少ない (P=0.008).

Int J Rheum Dis. 2012 Aug;15(4):348-57. doi: 10.1111/j.1756-185X.2012.01767.x. Epub 2012 Jul 9.
Clinical characteristics of 150 consecutive fibromyalgia patients attending an Australian public hospital clinic.
Guymer EK, Maruff P, Littlejohn GO.
Department of Rheumatology, Monash Medical Centre, Clayton, Victoria, Australia; Department of Medicine, Monash University, Clayton, Victoria, Australia.

リリカの外傷後神経障害性疼痛への効果

post-traumatic peripheral neuropathic pain (PTNP)。PTNP が３か月以上の２５人の成人 (20-70歳)がスクリーニング週のあと無作為に２群に分ける。: (1) pregabalinの後に偽薬 又は(2) 偽薬の後にpregabalin。２週間の投薬期間があり、washout periodは２週間. Patients on pregabalin治療は(5-15日)で最終的に300 mg/dayまで漸増.偽薬反応を最小にするため, 患者はスクリーニング週の間と２週間のwashout periodの間は偽薬治療を受ける。１日の平均痛み点数 (一次的な結果)は偽薬より pregabalinの方が有意に低く, 治療の平均の差は-0.81 (95% confidence interval: -1.45 to -0.17; P = 0.015).

J Pain Res. 2012;5:243-250. Epub 2012 Jul 27.
Efficient assessment of efficacy in post-traumatic peripheral neuropathic pain patients: pregabalin in a randomized, placebo-controlled, crossover study.Jenkins TM, Smart TS, Hackman F, Cooke C, Tan KK.
Clinical Research, Pfizer Worldwide Research and Development, Sandwich, Kent, UK.

むずむず脚症候群患者の摂食障害

Prospective case series。RLS (n = 88) 又は精神生理学的不眠症（psychophysiological insomnia：INS）, (n = 42)患者が夜間摂食（nocturnal eating：NE） や睡眠関連摂食障害（sleep related eating disorder：SRED）があるかどうか尋ねられた。 RLS患者は patients described夜間摂食(61%) とSRED (36%)が INS患者より有意に多い (12%および0%; 共にp < 0.0001). この所見は覚醒の頻度が原因ではなく, INS患者は延長した夜間覚醒の頻度が(93%) RLS患者 (64%; p = 0.003)より有意に多い。鎮静薬や睡眠薬内服の患者の中で, 健忘性SREDと夢中歩行は RLS (80%)の方が INS (8%; p < 0.0001)より有意に多い。さらにRLS患者の夜間摂食とSRED はドパミン治療の結果ではなく、RLS患者はドパミン薬を開始した後の夜間摂食の頻度が大幅な下落を示し(68% to 34%; p = 0.0026), 度位派民作動薬が新たな夜間摂食またはSREDを引き起こした患者はいなかった。
J Clin Sleep Med. 2012 Aug 15;8(4):413-9.
Restless Nocturnal Eating: A Common Feature of Willis-Ekbom Syndrome (RLS).
Howell MJ, Schenck CH.

神経圧迫のない三叉神経痛への神経圧迫治療は有効

三叉神経痛患者で神経の圧迫のない患者44人に逆に神経圧迫を行うと全員の痛みがなくなる。10か月で27％が再発。三叉神経痛の原因は三叉神経の圧迫のみではないという根拠の1つになる論文。

World Neurosurg. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]
Efficacy and safety of root compression of trigeminal nerve for trigeminal neuralgia with out evidence of vascular compression.
Revuelta-Gutierrez R, Martinez-Anda JJ, Barges CJ, Campos-Romo A, Perez-Peña N.
SourceInstituto Nacional de Neurologia y Neurocirugia, MVS, Mexico City, Mexico, Department if Neurosurgery.

Abstract
Trigeminal Neuralgia surgical treatment with microvascular decompression is highly effective and safe, but there is a percentage of patients who undergo this procedure and no vascular compression is found. The purpose of this study is to evaluate the long term efficacy with Trigeminal Root Compression of trigeminal nerve in patients with trigeminal neuralgia refractory to medical treatment, who underwent neurosurgical management by a retrosigmoid approach of cerebellopontine angle and were found to be negative for vascular compression. A prospective collection of clinical data on all patients with diagnosis of Idiopathic TN was conducted at our Institution; a total of 277 patients with trigeminal neuralgia were treated by a keyhole retrosogmoid approach for exploration of cerebellopontine angle between January of 2000 and August of 2010; 44 patients were found to be negative for vascular compression of the trigeminal nerve; all of these patients underwent Trigeminal Root Compression. We found that all patients were pain free after the procedure; there was a 27% relapse in a mean time of 10 months, but 83% of these patients were adequately controled by medical treatment, and only 17% needed a complementary procedure for pain relief. Also we found that 63% of the patients complained of a partial loss of facial sensitivity, but only one patient presented with a corneal ulcer. There were a 6.7% rate of significant complications. We concluded that Trigeminal Root Compression is a safe and effective option for patients with primary trigeminal neuralgia without vascular compression.

慢性広範痛症は症状名であるとともに疾患名である

　病名は様々な観点で命名されている。大きく分けて原因の観点で命名された病名と、症状の観点から命名された病名がある。医学が進歩するにつれ、症状の観点からつけられた病名のままであるが、診断は原因の観点で行われる疾患がある。たとえば糖尿病は症状の観点から命名された病名（尿が甘いことから命名された）であるが、今日では血糖値という原因の観点で診断されている。しかし、今日でも症状の観点から命名され、しかも症状により診断されている疾患が残っている。肩こり、腰痛症、三叉神経痛、坐骨神経痛などである。これらは症状名であると同時に疾患名でもある。肩こりや腰痛症には明確な診断基準はないが、肩こりの場合には、「肩に自覚的なこりがある状態」、腰痛の場合には「腰部に自覚的な痛みがある状態」が診断基準になることが多い。圧痛が存在することがあるが、圧痛はなくても肩こりや腰痛症と診断される。三叉神経痛の診断基準は以下の通りである。
·A. 三叉神経分枝の支配領域の１つまたはそれ以上の部位の発作性の痛みが数分の1秒～2分間持続し、かつBおよびCを満たす
·B. 痛みは以下の特徴のうち少なくとも1項目を有する
·1. 激痛、鋭い痛み、表在痛または刺痛
·2. トリガー域から発生するか、またはトリガー因子により発生する
·C. 発作は個々の患者で定型化する
·D. 臨床的に明白な神経障害は存在しない
·E. その他の疾患によらない
三叉神経の圧迫は診断基準には含まれていない。三叉神経の圧迫がなくても前述の診断基準を満たせば三叉神経痛と診断されるのである。画像上三叉神経痛の圧迫が存在しても無症状の人がたくさんいるのである。というより三叉神経が画像上圧迫されている人の中で三叉神経痛が起こるのはむしろ少数なのである。坐骨神経痛の診断基準は「坐骨神経領域の痛み」である。つまり原因は何でもよいので、坐骨神経領域の痛みがおこれば、それは坐骨神経痛と診断される。
　前述したように、今日でも、症状名がそのまま疾患名として使用される病名があるのである。Chronic widespread pain（CWP:慢性広範痛症）はまさにそういう症状名、かつ疾患名である。CWPの正式の日本語訳はないため、私は個人的に慢性広範痛症と命名している。症状名としては慢性広範痛である。CWPには様々な診断基準があるが、アメリカリウマチ学会が線維筋痛症の分類基準として1990年に発表した基準に記載されている症状である「身体５か所（右半身・左半身・腰を含まない上半身・腰を含む下半身・体幹部）に３か月以上痛みが持続している状態」が診断基準として用いられることが多い。線維筋痛症の場合には、分類基準を満たせば多にいかなる疾患があろうとも自動的に線維筋痛症と診断される。CWPの場合には明確な規定はないが、他の疾患で症状を説明できる場合には通常CWPとは診断されない。論文によってはCWPの診断基準は「身体５か所（右半身・左半身・腰を含まない上半身・腰を含む下半身・体幹部）に３か月以上痛みが持続している状態」の場合がある。この場合にはCWPは線維筋痛症を含んでいる。しかし、線維筋痛症とCWPを区別している論文もある。この場合にはCWPの診断基準は「身体５か所（右半身・左半身・腰を含まない上半身・腰を含む下半身・体幹部）に３か月以上痛みが持続している状態、かつ圧痛点の数が10以下」になる。つまりCWPには線維筋痛症を含んだ広義のCWPと、線維筋痛症を含まない狭義のCWPがある。
　日本ではCWPは線維筋痛症以上に知られていないが、世界標準の医学ではFMはCWPの中で症状の強い状態、あるいはCWPとFMは一続きの疾患として認識されている。